Анна, здравствуйте, установленного образца на каждую ситуацию нет. В заявлении необходимо указать место и время,когда в отношении вас были допущены хулиганские действия. Если не знаете фамилии и имени хулигана - максимально подробно описать внешность. В заявлении перечислите все действия, которые совершил хулиган - нецензурные выражения,угрозы и проч. В конце заявления просите привлечь его к административной ответственности.